Die Pflegeversicherung

Pflegeversicherungsrechtlicher Streitfälle
Die Seite "Die Pflegeversicherung" beschreibt die Grundzüge der sozialen und der privaten Pflegeversicherung sowie die Zuordnung pflegeversicherungsrechtlicher Streitfälle zur Sozialgerichtsbarkeit.

Die Pflegeversicherung existiert erst seit 1995. Sie gewährt Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit, den es zuvor nicht gab. Geregelt ist sie im Elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Mit Wirkung vom 1. Januar 2017 wurde die Pflege-versicherung grundlegend reformiert. Ein Kern dieser Reform ist, dass die früheren Pflegestufen durch Pflegegrade abgelöst wurden.

Es wird zwischen sozialer und privater Pflegeversicherung unterschieden. Dabei gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“: Wer in der ge-setzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört der sozialen Pflegeversiche-rung an, wer sich privat krankenversichert hat, muss eine private Pflegeversiche-rung abschließen. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind in der sozialen Pflegeversicherung versichert, können sich aber innerhalb von drei Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft von der sozialen Pflegeversi-cherung befreien lassen, wenn sie eine gleichwertige private Pflegeversicherung nachweisen.

Für beide – die soziale und die private Pflegeversicherung – sind bei Rechtsstreiten die Sozialgerichte zuständig.

Ein Rechtsstreit kann z.B. die Frage zum Gegenstand haben, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Ist dies der Fall, wird es um die Zuordnung des Pflegebedürftigen zu einem der fünf Pflegegrade gehen. Denn je höher der Pflegegrad, desto höher die Leis-tungen der Pflegeversicherung.

Auch weitere Leistungen der Pflegeversicherung können Gegenstand eines Rechtsstreits sein: Bei stationärer Pflege werden ab Pflegegrad 2 unterschiedlich hohe Leistungen für die Pflege gewährt. Bei häuslicher Pflege wird ab Pflegegrad 2 wahlweise je nach Pflegegrad in unterschiedlicher Höhe ein Pflegegeld gezahlt oder bei Inanspruchnahme eines Pflegedienstes die Pflegesachleistung getragen. Auch eine Kombination aus Pflegegeld und –sachleistung ist möglich, um die Hil-fen je nach den persönlichen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen gestalten zu können. Versicherte, bei denen lediglich der Pflegegrad 1 anerkannt ist, erhalten weder Pflegegeld noch Pflegesachleistung, sondern einen sog. Entlastungsbetrag sowie weitere Leistungen.

Daneben sind Leistungen für Pflegehilfsmittel (z.B. Pflegebett), Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung, finanzielle Hilfen bei Urlaubs- und Pflege-vertretungen sowie kostenlose Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen vorgesehen. Auch Rentenversicherungsbeiträge für Pflegeperso-nen, die wegen der Pflege nicht oder nur eingeschränkt erwerbstätig sein können, werden von der Pflegeversicherung übernommen.

Zu beachten gilt indes: Die Pflegeversicherung ist als eine Art „Teilkaskoversiche-rung“ ausgestaltet und bietet - anders als die anderen Zweige der Sozialversiche-rung - keine vollständige Abdeckung der versicherten Risiken.